睢县人民政府

夏季攻势 建档立卡户调查问卷

乡（镇） 村 组，调查日期： 年 月 日

户主姓名： ，贫困户属性： 。 ① 未脱贫户； ② 脱贫户； ③ 返贫户。

联系电话： 。建档立卡时间： ，脱贫时间（仅脱贫户）：

调查人员签字： 。

第一部分： 基础信息准确情况

（对照《扶贫手册》《贫困户信息采集表》和户档资料与本户 逐项核对 ，结合本户实际，是否做到“四线合一”）

1.《扶贫手册》基础信息准确情况

《扶贫手册》基础信息不准确的有： 。

2.《贫困户信息采集表》准确情况

《贫困户信息采集表》不准确的信息有： 。

第二部分：精准识别 情况

3.识别精准情况

（1）《扶贫手册》登记家庭人口数 人，实际共同生活、共享开支人数 人，是否做到整户识别： ①是，②否；如未做到整户识别，具体表现： 。

（2）成为贫困户前是否提交过申请： ①是，②否；是否经过民主评议： ①是，②否；乡村是否对你户进行了调查核实： ①是，②否；是否经过公示公告： ①是，②否。

贫困户识别程序是否规范: ①是，②否 。

（3）识别前家中是否有： ①现任村干②财供人员③商品房④小轿车⑤大型农机具⑥ 个体工商户 ⑦ 种养殖大户 ⑧ 其他 。如该户为返贫户，返贫原因是： ，请对该户为何返贫及返贫后解决了哪些困难进行简要说明： 。

贫困户识别是否精准: ①是，②否 。

4.漏评和错评情况

（1）你认为村里是否有比建档立卡贫困户更贫困的家庭没有被评为贫困户？___①有；②没有。若有，该户姓名是_________，证件号码___________________，若群众有反映，调查组必须核查情况是否属实_____①属实；②不属实，情况说明：________________________。

（2）村里是否有较为富裕，不符合贫困户识别标准的家庭被评为贫困户? _____①有；②没有。若有，该户姓名是_________，证件号码 ，若群众有反映，调查组必须核查情况是否属实_____①属实；②不属实。情况说明： 。

第三部分：扶贫 政策 及帮扶措施落实情况

5.危房改造政策落实情况

你家住房是否能够长期稳定居住 ①是，②否；若“否”，具体体现： 。若是危房，是否列入危房改造计划 ①是，②否：如“否”，原因是： 。如已享受危房改造政策，你家的危改实施的时间是： 年，危改类型是： ①新建，②维修；补助金额是： 元。危房改造结束后，是否及时收到政府补贴 ①是，②否；领取政府补贴后，本户是否负债： ①是，②否；若负债，请简要说明： 。如属新建，新房完工后旧房是否拆除 ①是，②否。如已享受危改政策，《扶贫手册》中帮扶措施和成效是否准确如实记录： ①是，②否。

6.教育政策落实情况

（1）如家里有学生，享受过哪些教育资助？ ，还存在哪些应该享受的教育政策未享受到？ （可多选）。 ①幼儿资助②义务阶段贫困生寄宿补助③普高资助④中职资助⑤贫困大学生资助⑥雨露计划⑦ 助学贷款 ⑧ 其他资助： 。

（2）你家 孩子上学有困难吗？ ①有；②没有；是否能负担起教育费用： ①是，②否； 如不能 ，具体原因： 。

（3）如家中有义务教育阶段辍学学生，原因是什么？ 。①家庭负担不起；②不想上学，自己放弃； ③因病、因残；④ 其他： 。

如已享受教育政策，《扶贫手册》中帮扶措施和成效是否准确如实记录： ①是，②否。

7.健康脱贫政策落实情况（2014年、2015年已脱贫户，此项不询问）

（1）你是否知道“351”、“180”等健康脱贫政策： ①是，②否。

（2）你家新农合是否是政府代缴的： ①是，②否。未代缴原因： 。

（3）你是否知道有家庭签约医生服务： ①是，②否；签约医生姓名是： 。家中是否有家庭医生签约协议： ①是，②否；家庭医生是否按照协议开展工作： ①是，②否；协议是否超期或存在不规范现象： ①是，②否；如“是”，请简要说明： 。

（4）去年10月至今你家用于看病的费用有多少 元；通过健康扶贫政策报销了多少 元；生病住院是否交押金了： ①是，②否，如“是”，是在哪家医院就的医： ；是否实现了一站式结算： ①是，②否；你是否能负担起医疗费用： ①是，②否。

（5）家中是否有慢性病人： ①是，②否；慢性病人是否办理慢性病卡： ①是，②否；如“否”，原因： ；如有慢性病卡，平时买药看病是否享受“180”政策： ①是，②否；若不能享受“180”政策，请简要说明： 。

已享受的健康脱贫政策，《扶贫手册》中帮扶措施和成效是否准确如实记录： ①是，②否。

8.特色产业扶贫政策落实情况

（1）你家是否有发展产业的劳动力： ①是，②否；2018年10月以来，你家是否有产业： ①是，②否；如有，产业类型（规模）： ，是否申报产业补贴： ①是，②否；补贴金额 元；目前已打卡发放 元。

该户发展产业能否带来长期稳定增收： ①是，②否； 2019年是否打算继续发展产业项目： ①是，②否；如不能带来稳定增收，请简要说明： 。

你是否知道今年的特色产业扶贫政策： ①是，②否。如已享受特色产业扶贫政策，《扶贫手册》中帮扶措施和成效是否准确如实记录： ①是，②否。

9.光伏扶贫政策落实情况

你家是否享受光伏扶贫政策： ①是，②否；若“是”，是否提交过申请，并召开民主评议会： ①是，②否；目前光伏收益是否已打卡： ①是，②否；打卡金额： 元。

如已享受光伏扶贫政策，《扶贫手册》中帮扶措施和成效是否准确如实记录： ①是，②否。

10.其他产业发展情况 ： 。①加工业，②电商，③休闲农业旅游，④资产收益。勾选并描述项目规模及收益： 。如享受的还有其他产业扶贫政策，《扶贫手册》中帮扶措施和成效是否准确如实记录： ①是，②否。

11.就业扶贫政策落实情况

（1）你家中是否有人就业： ①是，②否；是否安排公益性岗位: ①是，②否；如安排公益性岗位，岗位补贴是否打卡发放到位： ①是，②否；

帮扶干部是否帮助转移就业： ①是，②否。

（2）2018年10月以来，你是否参加过劳动技能培训： ①是，②否；如参加，是否享受了培训补贴： ①是，②否；你觉得劳动技能培训是否发挥了作用： ①是，②否，若“否”，原因是： 。是否通过技能培训实现更好的就业或提高收入： ①是，②否；

如享受了就业扶贫政策，《扶贫手册》中帮扶措施和成效是否准确如实记录： ①是，②否。

12.小额信贷政策落实情况

如获得扶贫小额信贷支持：

（1）贷了多少钱 元；贷款年限 年；银行有没有要求抵押和担保？ ①有；②没有。

（2）贷款利息是如何支付的？ ①全部由政府补贴；②政府补贴一部分，个人支付一部分；③全部由个人支付。

（3）贷款方式是 。①户贷自用；②户贷企用。如为户贷自用，贷款用途是： ①用于发展产业；②还欠账；③生活消费；④看病；⑤其他。通过户贷自用发展产业每年大约可以实现增收 元。

（4）若为户贷企用，是否知道自己的贷款入股到了哪家企业？ ①知道；②不知道；贷款企业的主要经营范围是什么？ ①知道；②不知道；你家通过户贷企用每年可以分红 元，2018年以来有没有得到分红？ ①得到；②没得到；若没得到分红，原因是： 。小额信贷到期后，预计能否还得上： ①能；②不能，花光了。

如享受小额信贷政策，《扶贫手册》中帮扶措施和成效是否准确如实记录： ①是，②否。

13.社保兜底政策落实情况

（1）如有家庭成员享受了低保，你家享受低保的人是谁？ 。

（2）如有家庭成员享受了五保，你家享受五保的人是谁？ 。

（3）家中是否有符合办证标准的残疾人， ①是，②否；如有，是否申请办理残疾证： ①是，②否；如“否”，原因： ；如家中残疾人已办理残疾证，是否打卡发放了残补： ①是，②否；若残补未按时足额发放，请简要说明： 。

（4）你家是否享受了其他社保兜底政策？ 。

如享受社保兜底政策，《扶贫手册》中帮扶措施和成效是否准确如实记录： ①是，②否。

14.社会扶贫政策落实情况

2018年10月以来，是否有人给你家捐款捐物，帮助解决实际困难： ①是，②否；如有，具体陈述 。

如已享受社会扶贫政策，《扶贫手册》中帮扶措施和成效是否准确如实记录： ①是，②否。

第 四 部分： 责任落实情况（群众认可满意情况）

15.干部包户情况

（1）你是否知道你家的帮扶责任人： ①是，②否，他（她）叫什么名字，在哪个单位： 。 （2）2018年10月以来，你家的帮扶责任人一共来过 次。

你对帮扶责任人及其帮扶工作是否满意(若不知道帮扶人，此项直接为不满意)： ①是，②否；原因： 。

电话随访帮扶责任人（每村随机抽取8户），帮扶人是否熟悉本户家庭情况 ①完全了解，②大致了解， ③ 完全不了解；若“完全不了解”，表现为： 。帮扶责任人口述是否与《扶贫手册》一致 ①是，②否，若“否”，表现为： 。

16.单位包村情况（仅针对贫困村）

（1）你是否知道你们村的驻村工作队或驻村工作队长（第一书记）： ①是，②否。

（2）2018年10月以来，驻村工作队是否上门走访： ①是，②否，一共 次。

（3）你对驻村工作队及其工作开展情况是否满意（经耐心提示后，确定从未见过驻村工作队的，此项直接为不满意）： ①是，②否；原因： 。

17.双基改善情况（仅询问贫困村建档立卡户）

你觉得近三年来村基础设施（如道路、水利等）及公共服务（如学校、卫生室、文化场地等）建设是否有明显改善 ①是，②否。你对村里的基础设施和公共服务建设情况是否满意 ①满意；②不满意。如果不满意，请简要说明 。

第 五 部分： 工作落实情况

18. 贫困户家中是否有扶贫政策宣传明白纸或其他宣传资料： ①是，②否；家中是否有落实扶贫政策，体现帮扶过程、帮扶成效的过程性资料： ①是，②否。

19.《扶贫手册》发放及填写情况

家中是否有《扶贫手册》： ①是，②否。《扶贫手册》是否在家中填写 ①是，②否；每次填写时是否告诉你填写了哪些帮扶措施和帮扶成效 ①是，②否；帮扶成效是否让你签字确认 ①是，②否。

主要致贫原因是 ，是否与实际相符： ①是，②否；如不相符，请简要说明： 。帮扶措施是否按月填写： ①是，②否。若“否”，缺 个月未填。

（3）帮扶措施填写是否具体详实： ①是，②否。若“否”，具体表现： 。

（4）帮扶措施填写是否虚假空泛： ①是，②否。若“是”，具体表现： 。

（5）已发生的帮扶措施、成效是否漏登： ①是，②否。若漏登，具体表现： 。

20.帮扶措施制定情况

（1）家中是否有《四项清单》或《防范返贫登记表》： ①是，②否；制定的帮扶措施条数 条；其中有效帮扶措施 条; 目前已落实 条。

（2）制定帮扶措施是否符合本户实际： ①是，②否。若“否”，表现为： 。

第六部分：两不愁三保障 情况

（已脱贫户、未脱贫户均应调查，如发现未解决“两不愁、三保障”将做为下步工作着力点）

21.人均纯收入情况

2018年该户家庭人均纯收入（元） ,减去大额医疗和教育支出后,是否入不敷出？ ①是，②否；收入是否持续稳定？ ①是，②否；如不稳定，请简要说明： 。

22.“两不愁”情况

（1）家里吃的粮食是否够吃？ ①是，②否；如“否”，原因是 。

（2）家里是否通自来水？ ①是，②否；如“否”，原因是 。

吃水是否安全？ ①是，②否；如“否”，原因是 。

（3）家中是否有四季换洗衣服？ ①是，②否；如“否”，原因是 。

23.“三保障”情况

（1）你家住房是否安全 ①是，②否；若“否”，具体体现： 。

（2）你家学生教育是否得到保障？ ①是，②否；若“否”，具体表现： 。

（3）你家医疗是否有保障？ ①是，②否；若“否”，具体表现： 。

24.脱贫程序规范情况（2014、2015年脱贫户此项不询问）

（1）你家脱贫时是否经过评议？ ①是，②否；是否经过公示？ ①是，②否。

（2）你对脱贫是否认可？ ①是，②否；若“否”，具体原因： 。

结论：根据家庭实际情况判断，是否错退？ ①是，②否；脱贫状况是否稳定？ ①是；②否。若是2019年拟脱贫户，是否能够脱贫 ①是，②否。

填表人签名：